오는 10월 25일부터 실손의료보험 보험금 청구 전산화 대상이 기존 병원급 의료기관·보건소에서 의원급 의료기관과 약국까지 본격 확대된다.

금융위원회는 7일 금융감독원, 보험개발원, 생명·손해보험협회 등과 함께 실손보험 청구 전산화 시스템인 ‘실손24’의 준비 현황을 점검하는 유관기관 점검회의를 개최했다고 밝혔다. 

전산화는 환자가 보험금 청구를 위해 별도의 서류를 제출하거나 보험사 앱, 팩스 등을 거치지 않고 진료만으로 간편하게 보험금을 청구할 수 있도록 하는 제도다.

전산화 1단계 정책은 지난해 10월 25일부터 병원급 의료기관과 보건소(약 7800곳)를 대상으로 우선 시행됐다. 2단계에서는 오는 10월 25일부터 의원 및 약국(약 9만 6천곳)까지 그 대상을 확대한다.

금융위에 따르면 8월 5일 기준 총 6757개 요양기관(병원 1045개, 보건소 3564개, 의원 861개, 약국 1287개)이 실손24 전산화에 참여하고 있다. 1단계(Tier 1) 참여 대상인 병원·보건소의 참여율은 약 59.1%이고, 2단계 대상인 의원·약국 역시 선제적으로 참여를 독려해 현재 참여율은 약 2.2% 수준이다.

금융권·보험업계 등은 요양기관과 EMR(전자의무기록) 업체에 서버비, 시스템 개발비, 인센티브 성격의 확산비, 유지보수비 등을 지원하며 참여 확대를 위해 노력하고 있다. 다만 일부 기관은 수수료 등과 관련해 이견이 있으나, 유관기관과의 협조를 통해 합리적인 대안 마련에 힘쓰기로 했다.

소비자 역시 ‘실손24’를 통해 참여 의료기관 여부를 네이버지도, 카카오맵 등 지도 플랫폼에서 쉽게 확인할 수 있다. 미참여 요양기관에 직접 참여 요청을 할 수 있는 기능도 신설됐다. 회원가입 없이도 보험금을 청구하는 ‘비회원 청구’ 기능, 진료내역 검색 기간 단축 등 시스템 편의성도 강화됐다.

또한 금융위는 실손24 참여 의료기관에는 인증 스티커와 포스터 등 홍보물품을 제공해 국민 인지도 제고에 나선다. 버스정류장·지하철역 등 대중교통과 주요 온라인 플랫폼에서도 대국민 홍보를 대대적으로 전개한다.

소비자단체 ‘소비자와함께’의 4월 설문조사(2025년 4월)에 따르면, 실손보험 청구 전산화를 이용한 환자들은 89%가 전통적인 보험금 청구 방식에 비해 훨씬 편리하다고 평가했다. 94%는 앞으로도 계속 이용하겠다고 응답했으며, 87%는 유사한 병원이 있다면 전산화가 가능한 병원을 우선 선택하겠다고 답했다.

청구 전산화가 좋은 이유로는 종이서류 없이 보험금 청구 가능(86%), 서류 발급을 위한 재방문 등 시간적 비용 감축(50%) 등이 꼽혔다. 참여 의료기관 역시 행정부담 감소(67%), 환자 서비스 만족도 향상(79%) 등 긍정적 효과를 체감하고 있다고 밝혔다.

금융위는 실손24를 통한 보험금 청구 시 네이버페이 포인트 지급 등 소비자 이벤트, 참여 기관 및 EMR 업체에 대한 보증료·보험료 감면, 보건복지부 등과의 협의를 통한 의료행정 연계 등 다양한 활성화 방안을 검토하고 있다.

금융위 관계자는 “실손보험 청구 전산화 확대 시행을 차질 없이 추진하고, 의료계를 포함하는 법정 회의체인 '실손전산운영위원회'에서 활성화를 위한 과제들을 지속적으로 논의·발표할 예정”이라고 말했다.