금융감독원은 15일 ‘주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항’을 통해 비만 치료제 ‘위고비’와 ‘삭센다’ 등 비만 치료 목적의 의료행위 및 약제비는 실손의료보험(실손보험) 약관상 보험금 지급 대상이 아니라고 밝혔다. 반면 비만과 관련된 합병증(고혈압, 당뇨 등) 치료는 요양급여 대상에 해당해 실손보험 보상이 가능하다.

최근 건강보험 적용이 되지 않는 비급여 치료와 관련해 실손보험 보장 여부를 둘러싼 분쟁이 지속적으로 발생하고 있다. 금감원은 “보험 가입자는 병원 치료에 앞서 실손보험에서의 보장 여부를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의해야 한다”라고 당부했다.

실손보험 가입자 A씨는 병원에서 비만과 고지혈증 진단을 받고 위소매절제술(위축소수술)을 받은 뒤 실손보험금을 청구했으나, 보험회사는 “비만은 약관상 보상하는 손해가 아니다”라며 보험금 지급을 거절했다.

또 다른 가입자 B씨는 고혈당증 진단으로 식욕억제 효과가 있는 삭센다를 처방받고 보험금을 청구했으나, 보험회사는 해당 약제비가 전액 비급여 청구되고 일상생활에 지장이 없는 경우에 사용된 것으로 보아 보상 대상이 아니라고 안내했다.

실손보험 약관(예시)에는 ‘비만(E66)’ 및 국민건강보험 요양급여 기준에 따라 일상생활에 지장이 없는 비급여 치료는 보상하지 않는다고 명시돼 있다. 실제로 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙 제9조 제1항은 일상생활에 지장이 없는 경우 비급여 대상으로 규정하고 있다.

다만 비만 치료가 아닌 당뇨 등 합병증 치료 목적의 수술이나 약제 처방은 건강보험(급여항목)이 적용되며, 본인 부담금에 대해서는 실손보험에서 보상받을 수 있다. 보건복지부도 “비만 진료는 비급여 대상이지만, 비만과 관련된 고혈압·당뇨 등 합병증 진료, 비만수술 및 관련 진료는 요양급여 대상”이라고 규정하고 있다.

신경성형술(PEN)의 경우에도 분쟁이 발생하고 있다. 실손보험 가입자 C씨는 신경성형술을 받고 입원의료비(150만원 상당)를 청구했으나, 보험회사는 합병증이나 경과 관찰 필요성이 없었다고 보고 통원의료비 한도(약 30만원)만 지급했다.

건강보험심사평가원은 신경성형술 시술에 대해 입원해 관찰이 필요한 상태 변화나 일상생활 제한 등이 없으면 입원료를 인정하지 않는다. 법원 역시 입원 필요성은 단순 입원실 체류시간이 아니라 환자 증상 등 실질적 필요성을 종합적으로 판단해야 한다고 판시했다.

피부건조증 치료를 위해 의사 처방으로 보습제(MD크림)를 여러 개 구입하고 실손보험금을 청구한 사례도 있다. 보험사는 통원 회차당 1개를 제외하고는 의사가 주체가 된 의료행위로 볼 수 없다며 보험금 지급을 거절했다.

대법원도 약관상 외래제비용은 치료에 필요한 모든 비용이 아니라, 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용만 해당한다고 판시했다. 병원에서 구입한 보습제(제로이드, 아토베리어 등 MD크림)를 개인간 거래할 경우 의료기기법 위반에 해당할 수 있으니 주의가 필요하다.

해외에서 3개월 이상 연속 체류한 경우 해당 기간 동안 납입한 실손보험료는 환급받을 수 있다. 환급을 위해서는 연속 3개월 이상 해외에 체류한 사실을 입증해야 하며, 해지 이후에는 환급이 어려울 수 있으니 계약 해지 시 보험사에 환급 가능 여부를 반드시 문의해야 한다.

금감원은 “실손보험금 지급 여부는 보험약관 및 구체적 사실관계에 따라 달라질 수 있다”라며 “보험금 청구 전 반드시 약관을 확인하고, 불명확한 경우 보험사나 금융감독원에 문의하라”라고 당부했다.