치과 치료비 부담이 커지면서 치아보험에 대한 관심이 높아지고 있다. 하지만 사랑니 발치, 교정 목적의 발치, 집에서 스스로 발치한 치아 등은 보험금 지급이 제한될 수 있어 소비자들의 각별한 주의가 요구된다.

금융감독원은 24일 ‘치아보험 보상 관련 주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항’을 통해 “보장개시일 전 충치가 진단돼 치료받는 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있고, 보장개시일 초기에는 보험금이 일부만 지급될 수 있다”라며 이처럼 설명했다.

치아보험은 상품별로 보장 범위와 면책기간, 감액(50%) 기간 등이 다르다. 특히 사랑니(제3대구치) 발치나 치열교정(교정치료를 위한 발치)의 경우 보험금 지급 대상에서 제외되는 것이 일반적이다. 실제로 사랑니 통증으로 발치한 후 보험금을 청구했으나, 약관상 보장대상이 아니라는 이유로 지급이 거절된 사례가 있다. 교정치료를 위해 영구치를 발치한 경우도 마찬가지다.

금감원은 “사랑니 등 특정 치아는 발치치료 보장 대상에서 제외될 수 있으니 반드시 약관의 보장 범위를 확인하시기 바란다”라고 당부했다.

또한 치과의사가 아닌 본인이 집에서 스스로 발치한 치아는 보험금 지급이 제한된다. 보험금 지급을 위해서는 반드시 치과의사의 진단과 시술이 필요하다. 실제로 흔들리는 치아를 직접 뽑은 뒤 임플란트 치료를 받고 보험금을 청구한 사례에서 보험사는 치과의사 진단이 없었다며 지급을 거절했다.

임플란트나 브릿지 등 보철치료의 연간 보장 한도는 ‘치료한 치아’ 개수가 아니라 ‘발치한 치아’ 개수를 기준으로 산정된다. 예를 들어 한 해에 5개 치아를 발치했더라도 연간 보장 한도가 3개라면 3개까지만 보험금이 지급된다. 나머지 2개 치아에 대한 치료는 다음 보험연도로 이월해야 보험금을 받을 수 있다.

치아보험은 가입 즉시 보장이 시작되지 않는다. 약관상 치과치료 보장 개시일은 계약일부터 90일이 지난 날의 다음 날로 정해져 있다. 다시 말해, 가입 후 한 달 만에 충치 치료를 받고 보험금을 청구해도 보장 개시일 이전에 진단·치료를 받은 경우 보험금 지급이 불가하다.

금감원은 “보장개시일 전 충치가 진단돼 치료받는 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있으며, 보장개시일 초기에는 보험금이 일부만 지급될 수 있다”고 강조했다. 대부분의 상품은 보장 개시일 이후 일정 기간(통상 1~2년)에는 보험금의 50%만 지급하는 감액기간을 두고 있다.

보험료 미납 등으로 실효된 치아보험 계약을 부활시킨 경우 보장 개시일은 부활일로부터 90일이 지난 날의 다음 날로 다시 산정된다. 부활일 이전에 발생한 치과 치료는 보장 대상이 아니다. 단, 재해로 인한 치아 손상 치료는 예외적으로 부활일을 보장 개시일로 인정할 수 있으니 약관을 반드시 확인해야 한다.

금감원 관계자는 “치아보험 수요가 지속 증가하고 있지만 상품별로 보장범위, 면책기간, 보험금 지급제한, 감액 기간 등이 달라 가입자 주의가 필요하다”라며 “치료비 부담을 완화하는 데 활용할 수 있도록 유의사항을 안내드린다”라고 말했다.